Endometriozis (Çikolata Kisti) nedir? soruları sıkça sorulmaktadır. Endometriozis, rahim zarı hücre ve bezlerinin rahim dışında başka organ ve dokularda görülmesi durumudur.
Üreme çağındaki kadınlarda görülen yaygın ve zorlu bir durumdur. Kronik inflamasyonla seyreden bir hastalıktır. Akıllı bir hastalıktır. Bunun nedeni gebelik endometriozisin hastalığının düşmanıdır. Gebelikte endometriozis odakları küçülür hatta kaybolabilir. Bu nedenle bu hastalık gebe kalmayı zorlaştırmak için elinden geleni yapar.
Çikolata kisti halk arasında ‘endometrioma’lara verilen isimdir. Çikolata kisti neden olur? Çikolata kistinin neden olduğu konusunda çeşitli teoriler vardır. Henüz nedeni kesinleşmemiştir. Bunlar;
Çikolata kisti ameliyatı özel ameliyatlardır ve çok tecrübe gerektirir. Bunun nedeni kistin çıkarılırken normal yumurtalık dokusuna en az zarar verecek şekilde çıkarmanın çok önemli olduğudur. Kistin duvar kalınlığı ortalama 1,2–1,6 mm’ye ulaşır. Endometriotik doku, kistin iç yüzeyinin yaklaşık % 60'ını kaplar. 1.5 mm'lik bir derinliği vardır. Bu kist duvarını çıkarıp alma yerine kist duvarını yakma işlemi kullanılıyorsa önemlidir.
Çikolata kistlrinin temel özellikleri yoğun fibroz ve iltihaplanmaya neden olmasıdır. Diğer kistlerin aksine, çikolata kistleri yumurtalığa sıkıca yapışır. Çikolata kistleri eğer çok büyükse öncesinde bazı ilaç tedavileri verilerek küçültülüp daha sonra ameliyatla alınabilir.
Çikolata kistleri özellikle şikayetler varsa ya 4 cm’i geçerse ve yumurtalık rezerviniz yeterliyse ameliyatla alınabilir. Çikolata kisti oluşum veya tekrarlama süreci yumurtlama ile yakından bağlantılıdır bu neden siklik oral kontraseptiflerle ovulasyonun önlenmesi endometrioma nüksü riskini azaltır.
Endometriozis yani çikolata kisti bireysel ve toplumsal bir hastalıktır. En yaygın görüldüğü bölgeler, yumurtalıklar, pelvik karın zarı (cul de sac) ve uterosakral rahim bağlarıdır.
Endometriozis lezyonları arasındaki birçok moleküler farklılıklar olması yeni ilaç tedavilerinin geliştirilmesinde zorluklar yaratır.
Kesin tanı lezyonların gözle görülmesi ile olur. Bunun için tanısal laparoskopi ameliyatı yapılır. Laparoskopi tanı için hala altın standart olmaya devam etmektedir, ancak özellikle endometriozisin kist hali olan endometrioma(çikolata kisti) basit ultrasonografi ile ameliyata gerek olmadan konulabilir.Ayrıca MR görüntüleme yardımı ile %90 oranında endometrioma tanısı konabilmektedir. Kan tahlillerinden ise en sık kullanılan belirteç tahliller Ca 12-5 ve Ca 19-9 seviyelerindeki yüksekliktir. Çıkolata kiastlerinin kötü huylu tümöre dönüşüp dönüşmediğini anlamak için ise ROMA adı verilen bir indeksten faydalanılır. Ancak kesin tanı ise operasyon sırasında yapılan frozen patoloji ile konulur. Endometriozis hayat kalitesini ve yumurtalık rezervlerini evresine göre değişken şekilde etkileyebilir.
Çikolata kisti alınması son derece tecrübe gerektirir. Çünkü uygun şekilde alınmazsa yumurtalık rezerv (AMH) değerleriniz gereğinden fazla düşebilir. Bu yazımda endometriomanın (çikolata kistinin) güvenli ve etkili cerrahi tekniklerinden de bahsedeceğim.
İlaç tedavileri daha ziyade baskılayıcı tedavilerdir yani endometriozis odaklarının büyümesini ve aktivasyonunu baskılar. Yani lezyonu ortadan kaldıramaz. Endometrioziste genellikle uzun vadeli ve minimum yan etkilerle baskılayıcı ilaç rejimleri tavsiye edilir. Tıbbi tedavi bırakıldığında nüksler yaygındır ve genellikle hızlıdır. Tedaviler her hastanın hastalık durumuna göre kişiselleştirilir.
Genel olarak endometrioziste kronik ağrı ve duyarılıklar mevcuttur. Şiddetli adet sancısı ve cinsel ilişki sırasında ağrı endometriozis şikayetlerine örnektir. Endometriozis genellikle multidisipliner bir yaklaşım gerektirir. Endometriozis artmış epitelyal tip yumurtalık kanseri riski ile de ilişkilidir. Sevindirici olarak bu risk düşüktür ve hastalara koruyucu bir tarama testi önerilmemektedir.
Daha öncede dediğimiz gibi endometriozis, rahim dışında bulunan canlı, östrojene duyarlı endometriyum (rahim zarı) bezlerinin varlığı ile teşhis edilir. Bazen belirti vermese de çoğu hastada endometriozis yaşam kalitesini önemli ölçüde azaltan kronik inflamatuar bir bozukluktur. Endometriozisin ABD de toplumsal mali yükünün 49 milyar dolardan fazla olduğu tahmin edilmektedir.
Hastaların en yaygın başvuru nedenleri yumutalık kistleri (kist oluşumu) kısırlık ve adet sancısı(dismenoredir)’dır. Rahim dışındaki endometriozis hücrelerinde yapısal olarak bazı farklılıkları tespit edilmiştir. Bu moleküler farklılıklar endometriozis tedavisinde normal rahim zarına etkilemeden sadece bu hücrelere spesifik tedavilerin sağlanabileceği konusunda umut vermiştir.
Gelecekte yeni jenerasyon ilaçlarla endometriozis daha spesifik ve etkili olarak tedavi edilebilecektir.
Endometriozis neden ağrılı adet ve ağrılı ilişki yapar?
Endometriozisin kronik inflamasyonu, artmış sistemik ve lokal proinflamatuar sitokinler (prostaglandin E2 gibi) ve birbirine yakın büyüme faktörleri ile karakterizedir. Uzun süre bu proinflamatuar (yangı yapıcı bağışıklık hücrelerinin ürettiği kimyasallar) maddelere maruz kalma hiperaljezik durum ağrı ve hassasiyete neden olur. Ağrılı cinsel ilişkide bu nedenden ötürü olur.
Çikolata kisti yumurtalık rezervini düşürür mü? yada Çikolata kisti kısırlık yapar mı? sorularını sıkça almaktayım. Kısırlık (Infertilite) durumunda kişiye özel tedavi uygulanır. Çikolata kistine bağlı kısırlık sorunu olan kadınlarda ameliyatın ne zaman yapılacağı veya ameliyat olmanın gerekip gerekmediğine dair güncel yaklaşımlar değişebilmektedir.
Endometriozis kısırlık yapabilir. Peki endometriozis nasıl kısırlık yapar? Bunu bir çok yolla yapabilir. Bunlar;
1. Yapışıklıklar yaparak: Endometriozis ileri evrelerinde çok fazla karın içi yapışıklıklar yapabilir. Bu yapışıklıklar tüplerde tıkanmalara neden olabilir. Bu durum doğurganlığı bariz bir şekilde bozabilir. Kısırlığa neden olabilecek endometriozis genellikle ileri evrelerde olsada erken evrelerde de olabilmektedir. Yani lezyon küçük bile olsa kısırlığa neden olabilmektedir.
2. Endometrium kalitesini bozar: Gebeliğin yerleştiği ve büyüdüğü rahim içzarının kalitesini sebep olduğu kronik inflamasyondan ötürü bozabilir.Bu durum embriyonun rahime tutunmasını ve gelişmesini olumsuz etkiler.
3. Yumurtalık rezervini düşürür: Eğer endometriozis yumurtalığı tutmuşsa ki buna endometrioma yani çkolata kisti denir. Bu yumurtalık rezevlerinizin düşmesine neden olmaktadır. Yapılmış bir bilimsel araştırmaya göre çikolata kisti olan kadınların AMH(yumurtalık rezervini gösteren test) değerlerinin aynı yaştaki endometriozis olmayanlara göre %45, sadece pelvik endometriozisi olduğu tespit edilen hastalara göre ise% 36 daha düşük olduğu saptanmıştır.
4. Yumurtanın yapısını etkiler: Yapılan çalışmalarda peritonu etkileyerek yumurta iskeletini bozabileceği belirtilmiştir.
5. Spermi etkiler: Yine aynı çalışmalarda spermde DNA fragmantasyon artışı yaparak sperm kalitesini etkilediği belirtilmiştir.
Endometriozisli hastalarda düşük yapma ihtimali normal popülasyona göre artmıştır. Endometriozisli hastalarının normal popülasyona göre aylık doğurganlık oranları daha düşüktür.
Bu esrarengiz hastalık genetik, çevresel ve bölgesel faktörler gibi birden çok etmenin neden olduğu bir hastalıktır.
Üreme çağındaki kadınların yaklaşık % 6-10'unu etkiler ve adet öncesi ve menopoz sonrası kadınlarda bile görülebilmektedir. Ortalama olarak tanı anında ortalama yaş yaklaşık 28'dir. Hastalar genellikle bir veya birkaç şikayeti olduğu için başvururlar.
Örneğin, kısırlık nedeni ile başvuran kadınların % 21-47'sinde endometriozis mevcuttur. Ya da geçmeyen kronik karın-kasık sanıcı olanların % 71-87'sinde endometriozis saptanır. Erken yaşta ilk adetini gören kadınlar, kısa süren adet döngüsü olanlar, kıvrandıran adet dönemleri olanlar ve kısırlık sorunu olan kadınlarda artan endometriozis riski ile ilişki vardır.
Artmış hastalık riskiyle ilişkili diğer faktörler alkol kullanma, çilli ve benli fenotip olmak ve düşük vücut kütlesidir yani çok zayıf olmaktır. Düzenli egzersiz yapmak koruyucu bir faktördür. Oral kontraseptif kullanımı endometriozis ve çikolata kisti riskini düşürmektedir. Endometriozisde ailesel yatkınlık çok fazladır. Özellikle yakın akrabalarda 7-10 kat artmış risk vardır.
Genlerle yapılan bir bilimsel çalışmada bu hastalıkla ilişkili yedi risk lokusunda ortak genetik varyantlar gösterilmiştir. Genetik yük arttıkça hastalığın şiddeti de artmaktadır. Şikayetlerin ortaya çıkması ile endometriozisin kesin teşhisi arasındaki süre 7-8 seneyi bulabilmektedir. Bunun nedeni endometriozisin şikayetlerine benzeyen başka birçok neden olması ve kesin tanının konulmasının zor olmasıdır.
Kesin tanı, doğrudan cerrahi olarak doğrulanabilir. Görünür lezyonların incelenmesi ve doku biyopsisi alınarak patolojik tanı konarak kesin tanı konulabilir. Endometriozisin hala kesin nedeni bilinmemektedir. Ancak tek bir nedenden kaynaklanmadığı bir çok faktörün bu hastalığı oluşturmaya neden olduğu tahmin edilmektedir.
Endometriozis lezyonu endometriumla benzer histolojik özelliklere sahiptir. Endometriozisin nedenleri hala tam kesinleşmemiştir. Neden kadınların sadece küçük bir kısmında endometriozis gelişir.
Yaygın bir görüş olan ters yönde yani dışarı değil karın boşluğuna adet akışı (retrograd menstrüasyon) teorisi, kısmen peritoneal bağışıklık sisteminin doğal bir işlev bozukluğuna atfedilir. Fakat gelişmesinde en sık 3 görüş vardır. Bunlar;
1- Endometriozisin etiyolojisi hala implantasyon teorisi olarak tanımlanmaktadır. Buna göre adetin ters olarak giderek tülerden geçip karnın içindeki periton ve benzeri odaklarda ekilip kök salmasıdır. Yani tarlaya tohum atılmış gibi dokularda gömülüp büyümektedir. (Retrograd Menstrüasyon).
2- İkinci teori çolomik epitel değişimidir (Coelomic Pluripotansiyel Metaplazisi).
3- Bir üçüncü teori müllerianosis teorisidir. Bu teoride daha embriyonel dönemde fetal organogenez sırasında rahim zarı hücrelerinin bir kısmının yanlış yerlerde oluşması teorisidir.
Endometriozis odaklarının geleneksel olmayan yerlerde çok uzak organlarda da görülebilmesi yayılma (metastaz) özelliğinin ve kolay ekilme özelliğinin olduğunu göstermektedir. Bu teorilerin hiçbiri birbirini dışlamaz. Hastalığın tüm fenotipleri içinde ortaya çıkabilir. İmplantasyon teorilerinin zorluğu ise açıklayamamaktadır. Endometriozis histolojik olarak normal endometriuma benzeselerde fizyolojik olarak benzer şekilde işlev görmezler.
Endometriotik lezyonlarda kritik genlerde kusurlu metilasyonun meydana geldiği varsayılmaktadır. Bu durum progesteron ve östrojen reseptör üretimini etkiler. Bu artan rahim dışı endometriyumda aromataz enzimi aktivitesi, daha yüksek konsantrasyonda lokal, metabolik olarak daha aktif estradiol ile sonuçlanır. Bu değişiklikler progesteron direnci olarak karşımıza çıkmaktadır.
Endometriyumda göreceli progesteron direnci için kritik olan düzensiz genleri kısmen açıklayabilir. İmplantasyonun epigenetik modifikasyonuna ek olarak seçili genler, değiştirilmiş mikroRNA ekspresyonu, gen transkripsiyonunu ve hücre hayatta kalmasının proliferasyonu veya regülasyonu ile bağlantılı posttranslasyonel olayları etkileyebilir. Endometriozis odaklarının çıkarılması proinflamatuar sitokinleri azaltır.
Genellikle çikolata kistleri dışındaki endometriozis odakları ameliyat dışında görülemez, yani ameliyat sırasında tesadüfen yada şüphelenildiğinde Laparoskopi ile bakıldığında görülürler. Çikolata kistlerinin tanısı ise ultrasonografi ile tanısal ameliyata gerek olmadan konulur.
Çikolata kistlerinin %1 oranında clear cell türünde yumurtalık kanserine neden olma riski vardır. AMH(anti müllerian hormon) yumurtalık rezervi ölçümünde yardımcı olan bir hormon testidir. Özellikle çikolata kistiniz varsa AMH değerlerinizi ölçtürmeniz doktor kontrolünde önemlidir.
Çikolata kistlerinin genel olarak ameliyat sonrası %50 tekrarlama riski vardır. Ameliyat sonrası bir süre baskılama tedavisi devam etmelidir. Eğer gebelik isteğiniz varsa ameliyat sonrası yada baskılama sonrası hemen aşılama yada tüp bebek gibi yardımcı üreme tekniklerine başvurmanızda yarar vardır.
Eğer AMH hormon değerleriniz düşük ise ameliyat olmanız önerilmeyebiir. Bunun nedeni çikolata kisti ameliyatı yumurtalık rezervlerini düşürdüğünden dolayıdır. Eğer tüp bebek yaptırıyorsanız duruma göre rezervleriniz düşmeden önce yumurta toplama işlemi sonra çikolata kisti ameliyatı olmanız daha uygun olabilir. Endometriozisin zararlı etkilerinden korunmak için ameliyattan sonra embriyo transferi uygulanır.
Endometriozis (çikolata kisti) tedavisi ikiye ayrılır. Bunlar;
Çikolata kisti ameliyatı genellikle kapalı yöntem olan laparoskopik yolla yapılır. Aşırı kompleks vakalarda açık cerrahi tercih edilebilir. Çikolata kisti ameliyatında kistin duvarı kalın olduğundan yumurtaya traksiyon yani fazla güç uygulanmaz. Kist nazikçe çıkarılır.
Çikolata kisti yumurtalığa normal basit bir kistten daha güçlü bağlandığından çok çekilerek yapılmaya kalkılırsa normal yumurtalık dokusunuda çıkarabilir. Bu yüzden çıkarılabilen kist duvarı çıkarılmalı çıkarılmayanları yüzeyel olarak yakılması en doğru yaklaşım olacaktır.
Endometriozisin ameliyatla tedavisi iki şekildedir. Lezyonun çıkarılması yada elektrik enerjisiyle yakılmasıdır. Bazen her iki teknik beraber kullanılabilir. Endometriozisin kist hali olan çikolata kisti yumurtalık rezervlerinizi düşürebilir.
Kisti çıkarma operasyonunun kendisi de anlık rezervleri düşürebilir. Burada operasyonun amacı kistin alınarak rezervlerin kronik azalmasını durdurmaya çalışmak ve şikayetlerin gerilemesini sağlamaktır. Düşük yumurtalık rezervi olan kadınların genellikle kisti çıkarılmaz. Çünkü hastayı menopoza sokabilir.
Yine rahim duvarından kaynaklanan endometriozis odağına adenomyozis adı verilir. Adenomyozis tıpkı myom ameliyatları gibi alınabilir. Çikolata kisti yoksa derin endometriozis nodülleri alınır. Yada lezyonlar yakılır. Genellile yüzeyel lezyonlar yakılırken nodüller ve kistler çıkarılır.
Çikolata kisti ilaçla erir mi? sorusu sıkça sorulmaktadır. Çikolata kisti ilaç tedavisiyle erir küçülür fakat ölmez. Yani tedaviden sonra tekrarlayabilir. Tıbbi tedavinin temel amacı nüksü önlemek ve şikayetleri azaltmaktır, böylece tekrar ameliyat ihtiyacını ortadan kaldırır veya tekrarlamalara karşı önlem olarak ameliyatlar arasındaki sürenin uzatılmasını sağlar. Bazen tedaviler ameliyat önceside verilebilir. Bunun amacı kisti küçülterek ameliyatı kolaylaştırmak amaçlıdır. Çok uzun zamandır geleneksel klasik endometriozis tedavisinde ağrı kesiciler ve doğum kontrol hapları(kombine oral kontraseptifler) kullanılmaktaydı.
Daha sonraları bu tedavileri (GnRH) agonistleri ve oral progestin ilaçlar takip etti. Ağrı kesicilerin endmetriozisteki etkinliği çok düşüktür. O yüzden tedavi seçeneği değildir. Burda en önemli nokta kandaki östrojen düzeyini düşürmek yada düşük östrojenli bir ortam sağlamaktır. Tedavinin bel kemiği bu strateji üzerine kurulur. Bu strateji çoğu profesyonel bilimadamı tarafından onaylanmıştır.
Çikolata kisti tedavisinde en çok kullanılan ilaçlar ise şunlardır;
Adenomiyoz, rahimde görülen rahmin kastan oluşan duvarında endometriyal (rahim iç zarı) bezlerin varlığı ve miyometriyumun (rahim duvarı) çevresindeki düz kas hücrelerinin reaktif fibrozisi ile karakterize iyi huylu bir kitledi.
Son 80 yıldır, adenomiyozun nasıl geliştiğini bir dizi teori tanımladı. Şu anda en yaygın hipotez, adenomiyozun rahim zarından rahim duvarına yayılmasından kaynaklandığıdır. İkinci bir teoriye göre, bu bazalis istilası intramiyometriyal lenfatik sistem boyunca ilerleyecektir. Üçüncü bir teori, ektopik intramiyometriyal endometriyal dokudan başlayan metaplastik bir süreçten üretildiğidir.
Raporlar, adenomiyoz vakalarının yaklaşık % 20'sinin 40 yaşın altındaki kadınları içerdiğini ve % 80'inin 40 ila 50 yaşları arasında olduğunu göstermektedir. En şiddetli şikayetler yaşlı grupla ilişkilidir. Vakaların yaklaşık üçte birinde adenomyoz tamamen belirtisizdir. Kalan üçte ikisinde en sık görülen semptomlar aşırı adet kanamaları (%50) adet sancısı (%30) ve sık ve düzensiz adet olma (%20) ve yine cinsel ilişkide ağrı da bir şikayet olabilir.
Yakın zamana kadar adenomiyoz, doğurganlığı bozmakla değil, çoğul doğumla ilişkilendiriliyordu. Halen, kısır hastalarda adenomiyoz teşhisi giderek daha sık konulmaktadır. Çünkü kadınlar ilk gebeliğini 30'lu yaşların sonlarına veya 40'lı yaşların başına kadar ertelemektedir. Mevcut bilgilere dayanarak adenomiyoz ve kısırlık arasında bir ilişki tam olarak kurulmamış olsa da, son çalışmalar adenomiyozun kadın doğurganlığı üzerinde olumsuz bir etkisi olduğunu ileri sürmektedir. Adenomyoziste tedavi kitlenin çıkarılması veya çocuk beklentisi yoksa rahmin alınması şeklindedir.
Op. Dr. Fatih AdanacıoğluKadın Hastalıkları ve Doğum Uzmanı
İyi günler merhaba, ben kalıcı kızlık zarı diktirmiştim, çok tereddütteyim bugüne kadar, çok memnun kadım baya kanamama oldu çok teşekkür ederim doktor beye....
Abla hocama dikim yaptırmıştım, kontrole gittim size gelemedim, fırsatım olmadı başka doktor kontrol etti. Çok orjinal olmuş, kanamama ihtimali yok dedi. Hocamın eline sağlık. İnşallah kanamam oldu mesajını da atarım. Teşekkürlerimi ilet...
10 yıl boyunca geceleri yastığa başımı koyduğum her an sonum nasıl olur diye düşünüyordum ve şu adetlerden dolayı namısın iki bacak arasında zannedenler yüzünden çoğu kadın genç kız çaresiz kalıyor benim umudum bitmişken birden siz karşı...
En büyük korkularımı sizler sayesinde yendim, çok korkuyordum acaba kanamam olur mu diye, sürekli arıyordum sizleri zaten. Fatih bey'e güvenerek gelmiştim araştırarak gelmiştim ilk gece kanamam baya baya oldu darlıkta süperdi yani inanıl...
Bazı hayatlar kurtardınız, bazı gelecekler alındı sayenizde, zor süreçler atlatıldı, belki bilinç altım hiç iyileşmeyecek ama sizin sayenizde küçük bir operasyon ile geleceğimi garantiledim. Evliliğimi garantiledim, evlilik yapabildim di...